Zdravotné poistenie

Zdravotné poistenie vychádza z faktu, že zdravie je najvyššia hodnota človeka.

Cieľom v rámci zdravotného systému je:

1. zabezpečenie primeranej dostupnosti zdravotníckej starostlivost
2. úhrada za poskytnutú zdravotnícku starostlivosť by nemala zaťažovať pacienta, alebo len výnimočne a málo, pretože jeho nárok na zdravotnícke služby v žiadnom prípade nie je viazaný na schopnosť zaplatiť ich
3. zdravotnícke zariadenia nie sú odkázané na úhradu týchto služieb pacientovi, ale majú zaručenú náhradu nákladov za poskytnuté služby
4. hlavným zdrojom financovanie sú verejné finančné inštitúcie, ktoré popri pacientoch a zdravotníkoch vstupujú do systému financovania ako tretí nezávislý subjekt, ktorého povinnosťou je vyrovnať náklady zdravotníctva za služby, ktoré poskytlo pacientom
5. znižovanie nákladov na zdravotnícke služby, ktoré rastú náramne rýchlejšie ako rastie kvalita služieb v porovnaní na zdravotný stav populácie.

História zdravotného poistenia

Prvými boli obchodné spolky – skupiny, ktoré zabezpečovali robotníkov v čase ich neprítomnosti v práci. V roku 1891 bol prijatý zákon, ktorý ustanovil povinnosť poistenia remeselníkov, robotníkov a v roku 1899 bol prijatý zákon o nemocenskom a úrazovom poistení. Po vzniku SR v roku 1919 bol prijatý zákon o povinnom nemocenskom a úrazovom poistení všetkých osôb, ktorí vykonávali prácu alebo boli v učňovskom pomere. Začali vznikať prvé poisťovne. V roku 1948 – národné poistenie, zákon č. 99 riešil celú sústavu – nemocenské a dôchodkové zabezpečenie a zdravotné poistenie a v rámci neho bezplatné služby. Vzniká Národná poisťovňa (pobočky v okresoch). 1951 – absolútna zmena, národné poistenie zaniklo a prešlo sa na financovanie cez štátny rozpočet. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje bezodkladne až do roku 1990, keď sa začal nanovo budovať nový systém.

Hlavné zásady pre budovanie zdravotného poistenia sú:

1. štátna záruka
2. postupnosť krokov
3. demonopolizácia
4. povinné poistenie
5. solidarita
6. pluralita a slobodná voľba
7. slobodná voľba platiť viac a dostať viac – pripoistenie
8. dobrá zmluva
9. platenie za výkon
10. korektné konkurenčné prostredie
11. nízke náklady na poisťovňu
12. legislatívne podmienky
13. predpoklad privatizovateľnosti
14. zabezpečenie liečebnej a preventívnej starostlivosti
15. osobná dôstojnosť pacienta a zdravotníkov

Základné pojmy v zdravotnom poistení

Základné pojmy upravuje zákon č. 273/1994 Zb.:

• financovanie zdravotného poistenia
• zradenie všeobecného zdravotného poistenia

Zákon č. 280/97 Zb. Zákon o Spoločnej zdravotnej poisťovni: združenie poistencov poisťovní Ministerstva vnútra, Ministerstva obrany a železničnej.
Na trhu existuje 6 zdravotných poisťovní: Všeobecná zdravotná poisťovňa, Apollo, Spoločná, Sidéria, Perspektíva, Vzájomná životná.

Zdravotné poistenie je poistenie, na základe ktorého sa poskytuje zdravotná starostlivosť pri predchádzaní chorobe, v prípade choroby, pri predchádzaní úrazu a v prípade úrazu.

Povinne zdravotne poistené sú osoby, ktoré majú na území SR trvalý pobyt. Povinne zdravotne poistené sú aj osoby, ktoré nemajú trvalý pobyt na území SR a sú:
– osoby, ktoré sú v pracovnom pomere alebo obdobnom pracovnom vzťahu k zamestnávateľovi, ktorý má sídlo na území SR.
– osoby, ktoré vykonávajú na území SR samostatnú zárobkovú činnosť
– cudzí štátni príslušníci a osoby bez štátnej príslušnosti, ktoré majú priznané postavenie utečenca

Poistné sa platí percentuálnou sadzbou z vymeriavacieho základu dosiahnutého v rozhodujúcom období. Poistné je 13,7 % z určeného vymeriavacieho základu.
Zamestnanec platí poistné v sume 3,7 % z vymeriavacieho základu.
Zamestnávateľ platí poistné v sume 10 % z úhrnu vymeriavacích základov svojich zamestnancov.

Samostatne zárobkovo činná osoba a spolupracujúca osoba platia poistné vo výške 13,7 % z vymeriavacieho základu.

Štát platí poistné za nezaopatrené deti, za osoby, ktoré poberajú dôchodky z dôchodkového zabezpečenie SR, za osoby vedené v evidencii uchádzačov o zamestnanie, za vojakov základnej vojenskej služby a osoby vykonávajúce civilnú službu, osoby vo výkone trestu
apod. 13,7 % zo 73 % minimálnej mzdy dosiahnutej v roku 1997 (270 Sk).
Fond zamestnanosti platí poistné za uchádzačov o zamestnanie 13,7 % z minimálnej mzdy.
Samoplatitelia – osoby dobrovoľne nezamestnané, osoby momentálne žijúce mimo SR a sú poistené inde.

Vznik zdravotného poistenia

Zdravotné poistenie vzniká narodením, ak ide o osobu s trvalým pobytom na území SR Pri narodení dieťaťa sú rodičia do 60 dní povinní vybrať si poisťovňu a prihlásiť dieťa. Do 60 dní je poistencom poisťovne matky.

Vznik zdravotného poistenia:

• dňom nástupu do pracovného pomeru alebo obdobného pracovného vzťahu k zamestnávateľovi, ktorý má sídlo na území SR
• dňom vzniku oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území SR
• dňom získania trvalého pobytu na území SR
• dňom priznania postavenia utečenca

Zánik zdravotného poistenia

• úmrtím poistenca alebo jeho vyhlásením za mŕtveho
• dňom skončenia pracovného pomeru alebo obdobného pracovného vzťahu na území SR
• dňom zániku oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území SR
• dňom skončenia trvalého pobytu na území SR
• dňom zániku postavenia utečenca

Práva poistenca

Poistenec má právo:

• na výber poisťovne vykonávajúcej jeho zdravotné poistenie, toto právo môže uplatniť jedenkrát za šesť mesiacov k prvému dňu nasledujúceho kalendárneho mesiaca
• na výber lekára alebo iného odborného pracovníka v zdravotníctve a zdravotníckeho zariadenia, ktorí sú v zmluvnom vzťahu s príslušnou poisťovňou, toto právo môže uplatniť jedenkrát za šesť mesiacov
• na úhradu nákladov spojených so zdravotnou starostlivosťou, ktorá mu bola poskytnutá v zmluvnom zdravotníckom zariadení
• na úhradu nákladov spojených s poskytnutím zdravotnej starostlivosti v naliehavých prípadoch, ak ide o život alebo stav ohrozujúci zdravie, v zdravotníckych zariadeniach, ktoré nie sú v zmluvnom vzťahu s poisťovňou
• na dopravu do najbližšieho zmluvného zdravotníckeho zariadenia
• podieľať sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti

Povinnosti poistenca

Poistenec je povinný:

• prihlásiť sa na vykonávanie zdravotného poistenia do poisťovne, ktorú si vybral
• plniť v ustanovených lehotách oznamovaciu povinnosť v príslušnej poisťovni
• oznámiť príslušnej poisťovni najneskôr do 8 dní zmenu mena, priezviska a miesta trvalého pobytu
• nahlásiť všetky zmeny rozhodujúce pre vznik a zánik poistenia
• do 60 dní narodenie dieťaťa
• do 8 dní úmrtie
• zamestnávateľ by mal prihlásiť poistencov do 8 dní

Povinnosti platiteľa poistného

Platiteľ poistného je povinný:

• prihlásiť sa do registra platiteľov poistného na tlačive určenom poisťovňou do 8 dní odo dňa vzniku povinnosti odvádzať poistné
• odhlásiť sa z registra platiteľov poistného na tlačive určenom poisťovňou do 8 dní po zániku povinnosti platiť poistné
• platiť poistné
• hlásiť do 8 dní každú zmenu svojho názvu, sídla, identifikačného čísla organizácie
• hlásiť príjmy
• predložiť na kontrolu účtovné a štatistické doklady súvisiace s platením poistného

Po prihlásení sa do poisťovne dostane poistenec preukaz, s ktorým je povinný sa preukázať u lekára. Zdravotná starostlivosť je vymedzená Zákonom o liečebnom poriadku, ktorý obsahuje prílohy.

Zdravotná poisťovňa je verejno-právna inštitúcia, ktorá zabezpečuje vykonávanie zdravotného poistenia Zdravotné poisťovne majú pri vykonávaní zdravotného poistenia rovnocenné postavenie.

Úlohy zdravotnej poisťovne

Úlohy zdravotnej poisťovne:

• vykonáva zdravotné poistenie, prihlášky/odhlášky, kontrola
• poskytovanie zdravotnej starostlivosti
• úhrady
• vymáhanie poistného, poplatkov, pokút
• uzatváranie zmlúv
• poradenská činnosť
• úhrada nákladov voči 3 osobám v dôsledku ich protiprávneho konania.

Činnosť zdravotnej poisťovne je zabezpečovaná výkonnými orgánmi a to pobočkami, expozitúrami a riaditeľstvom poisťovne.

Samosprávne orgány: správna rada a dozorná rada. Na čele je riaditeľ, ktorý je volený na 4 roky. Je štatutárny zástupca, ktorý zastupuje poisťovňu, riadi a zodpovedá za chod poisťovne, realizuje rozhodnutia samosprávnych orgánov, menuje a odvoláva. Riadenie sa realizuje cez pobočky. Na jej čele je riaditeľ.

Správna a dozorná rada – vymedzuje základné kritéria pre riadenie poisťovne, určuje stratégiu, schvaľuje rozpočet poisťovne, rozpočtový plán, hospodárstvo poisťovne. Samosprávne orgány sú volené zo zástupcov poistencov, zástupcov zamestnávateľov a zástupcov štátu.

Hospodárenie a financovanie poisťovne – poisťovňa hospodári s poistným, s finančnými prostriedkami, s vlastným majetkom, ktorý nadobudla svojou činnosťou, a spravuje majetok štátu podľa osobitného predpisu. Majetok poisťovne tvoria hnuteľné veci, nehnuteľné veci a pohľadávky nadobudnuté pri vzniku poisťovne a počas jej činnosti .

Príjmy poisťovne sú

Príjmy poisťovne sú:

• vybrané poistné
• príspevky zo štátneho rozpočtu na úhradu nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú vo výnimočných prípadoch bezdomovcom
• úroky z bankových účtov
• vybrané prirážky k poistnému, poplatky z omeškania, pokuty
• výnosy z majetku a cenných papierov
• dary a ostatné príjmy
• účelový vklad a úroky z účelového vkladu

Poisťovňa zostavuje poistný rozpočet v členení:

1. základný fond, ktorým sa uhrádzajú všetky náklady na splácanie úverov a s nimi súvisiace finančné plnenia vyplývajúce z úverových zmlúv, ak tieto úvery boli použité na úhradu zdravotnej starostlivosti
2. rezervný fond z neho sa uhrádzajú mimoriadne výdavky na zdravotnú starostlivosť, ktoré nepredpokladal poistný rozpočet, výdavky na zdravotnú starostlivosť presahujúcu ráme ustanovený osobitným predpisom a na úhradu poplatkov za vedenie účtu
3. správny fond používa sa na krytie nákladov súvisiacich so správou a činnosťou poisťovne a jej orgánov . Tvorí sa 5% z vybraného poistného od platiteľov poistného
4. účelový fond sa používa na úhradu zvýšených výdavkov v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti

Peňažné prostriedky poisťovne musia byť uložené v peňažných ústavoch, v ktorých má štát rozhodujúci podiel a ktoré majú sídlo v SR.

Zdravotná poisťovňa využíva informačný systém. Informačný systém je vlastníctvom poisťovne a všetky informácie, ktoré získala počas svojej činnosti sú chránené služobným tajomstvom. Môžu sa zverejňovať len so súhlasom samosprávnych orgánov. Informácie o zdravotnom stave nie je možné poskytovať, len v prípade sociálneho poistenia – dávky, trestné konanie.

Združenie zdravotných poisťovní je dobrovoľné. Jeho cieľom je:

• jednotnosť v postupoch poisťovní
• efektívne využívanie prostriedkov z poistenia
• tvorba štátnej politiky v oblasti zdravotníctva
• spôsob financovania zdravotníctva

Súčasný stav dravotného poistenia – dlhy, nesprávna štátna politika, kroky, ktoré viedli k postupnej zadĺženosti, legislatíva. Pripravuje sa zmena liečebného poriadku.